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* Nro. de Serie
   
* Nro. de Cheque
   
* Entidad Emisora
   

* Nro. de Transacción MEP
   

* CUIT/CUIL/CDI del Comprador

   
* Tipo Moneda $     U$S
   

* Monto
  (hasta 2 dígitos decimales)

  
   

* CUIT/CUIL/CDI
  1er Beneficiario

   

  CUIT/CUIL/CDI
  2do Beneficiario